iscrizione ai centri diurni

Non aspettare che le tue forze si esauriscano e che la malattia sia ingestibile: il centro diurno è un’importante risorsa per la cura della malattia di Alzheimer e per sgravare la famiglia dalla fatica quotidiana.

Se hai un familiare malato di Alzheimer e desideri usufruire dei nostri servizi, puoi compilare il form di iscrizione ai nostri centri diurni.

Potete compilare il form qui di seguito o inviarci il pdf di iscrizione via e-mail
Siamo a disposizione per qualsiasi dubbio, chiarimento o aiuto!

PERSONA DI CONTATTO
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DATI DEL PAZIENTE
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Indirizzo * Numero *
Telefono *
Piano Ascensore: Scale: Barriere:
C.F.*

MEDICO CURANTE
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Telefono

INFORMAZIONI AGGIUNTIVE
Abitazione di proprietà
Stato civile  coniugato vedovo separato singolo

CON CHI VIVE L'AMMALATO?
coniuge   no età:
figli   no nr: età:
fratelli   no età:
sorelle   no età:
nipoti   no età:
nuore/generi   no età:
cognati/e   no età:
badante   no età:
solo/a   no

Professione
Scolarità
Pensionato:   no Accompagnamento:   no
Diagnosi Alzheimer: Anno: Rilasciata da:
Hobby
Attività della giornata
Trasporto

INDIPENDENZA NELLE ATTIVITÀ DELLA VITA QUOTIDIANA
Lavarsi  è autonomo/a riceve aiuto nel lavarsi solo alcune parti del corpo deve essere lavato/a perché non è più in grado
Uso dei servizi  è autonomo/a riceve aiuto per pulirsi e/o per sistemarsi gli abiti va da solo/a ma necessita di supervisione perché non riconosce i sanitari non si reca ai servizi perché non è più autonomo/a
Continenza  ha il completo controllo una supervisione lo aiuta a mantenere il controllo ha occasionalmente degli incidenti è incontinente utilizza il catetere
Vestirsi  prende i vestiti e si veste completamente da solo/a prende i vestiti e si veste con supervisione non prende i vestiti ma si veste da solo/a riceve aiuto nel prendere i vestiti e nell’indossarli perché non è più in grado
Alimentarsi  si alimenta da solo/a senza aiuto necessita di supervisione necessita di aiuto nel tagliare il cibo e/o spalmare alimenti sul pane va imboccato/a
Movimento  è autonomo/a ha problemi di equilibrio deambula con fatica utilizza il bastone e/o le stampelle e/o il deambulatore è sulla carrozzina
Trasferimenti  si siede e si alza da solo/a da sedia, poltrona e letto necessita di aiuto per sedersi ed alzarsi perché fa fatica non è autonomo/a sale in macchina da solo/a necessita di aiuto per salire in macchina

CAPACITÀ RESIDUE - LO STRESS DELLA FAMIGLIA - PATOLOGIE - FARMACI
Espressività verbale  buona parla con fatica parla ma non si capisce non parla
Comprensione  buona sufficiente fa fatica nulla
La notte  dorme sempre si sveglia presto si sveglia spesso e si alza a volte non dorme spesso non dorme ha invertito sonno/veglia
Si è mai smarrito?  mai una volta più volte
Aiuto a domicilio   no Se sì quale?
Somministrazione di sedativi  mai prima di dormire più volte al dì Se sì, specificare il tipo
Altre patologie
Farmaci assunti

Note aggiuntive

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